บันทึกข้อมูลรายชื่อผู้ร่วมบริจาคจตุปัจจัย
สมทบทุนสร้าง รพ.ร่วมกับหลวงตาพร
กรุณาป้อนข้อมูลตามความเป็นจริงให้ครบทุกช่อง
E-mail Address ต้องเป็น Address ที่ใช้ได้จริง เพื่อการตอบรับ
ชื่อ
นามสกุล
Email Add.
(name@deedee.com)
อายุ
ปี
อาชีพ
ที่อยู่
อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โอนเงินจากธนาคาร
จำนวนเงิน
บาท
รายชื่อทั้งหมดจะถูกรวบรวมเป็นรายนามผู้ร่วมบริจาคเงินสร้างโรงพยาบาล วัดเทพบุตรบรรพต